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人力资源和社会保障部


关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见

人社部发〔2011〕59号


各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：

　　近年来，部分地区积极开展城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊统筹工作，减轻了居民门诊医疗费用负担，增强了制度保障能力，受到群众广泛欢迎。按照国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革2011年主要安排的要求，今年要普遍开展居民医保门诊统筹工作。现就有关问题提出以下意见：

　　一、充分认识门诊统筹的重要意义

　　普遍开展居民医保门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举措，有利于拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担；是完善医疗保险管理机制的重要内容，有利于整体调控卫生资源，提高保障绩效；是落实“保基本、强基层、建机制”要求的重要抓手，有利于支持基层医疗机构建设，促进基本药物制度实施，推动医药卫生体制各项改革协调发展。

　　开展门诊统筹要坚持以下原则：坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病，避免变成福利补偿；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率。

　　各地要统一思想，落实责任，加强组织实施，确保完成今年普遍开展门诊统筹的工作任务。要按照《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）的要求，加强管理，创新机制，努力提高门诊统筹保障绩效。要充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的重要作用，着眼于调结构、建机制，降低医疗服务成本，优化卫生资源配置。

　　二、合理确定保障范围和支付政策

　　门诊统筹所需资金由居民医保基金解决。各地要综合考虑居民医疗需求、费用水平、卫生资源分布等情况，认真测算、合理安排门诊和住院资金。2011年新增财政补助资金，在保证提高住院医疗待遇的基础上，重点用于开展门诊统筹。

　　门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。困难地区可以从纳入统筹基金支付范围的门诊大病起步逐步拓展门诊保障范围。

　　合理确定门诊统筹支付比例、起付标准（额）和最高支付限额。对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%；累计门诊医疗费较高的部分，可以适当提高支付比例。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的原则上不支付。根据门诊诊疗和药品使用特点，探索分别制定诊疗项目和药品的支付办法。针对门诊发生频率较高的特点，可以采取每次就诊定额自付的办法确定门诊统筹起付额。要根据基金承受能力，综合考虑当地次均门诊费用、居民就诊次数、住院率等因素，合理确定门诊统筹最高支付限额，并随着基金承受能力的增强逐步提高。要结合完善就医机制，统筹考虑门诊、住院支付政策，做好相互之间的衔接，提高基金使用效率。

　　对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗，以及在门诊开展比住院更经济方便的部分手术，要采取措施鼓励患者在门诊就医。各地可以针对这些特殊治疗和手术的特点，单独确定定点医疗机构（不限于基层医疗机构），并参照住院制定相应的管理和支付办法，减轻他们的医疗费用负担。

　　三、完善医疗服务管理措施

　　根据门诊保障需要，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，规范基层定点医疗机构医疗服务行为。做好与基层医疗服务体系建设、基本药物制度、全科医生制度等其他改革的衔接，做到相互促进。

　　居民医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录，在定点基层医疗机构保证《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物）的使用。对定点基层医疗机构医保甲类药品的配备和使用要提出明确要求，并纳入定点基层医疗机构考核体系。对部分患者门诊基本医疗必需的乙类药品，有条件的地区可以研究探索制订基层医疗机构医生处方外购药品的支付和管理办法。严格执行政府办基层医疗机构基本药物零差率销售政策，降低药品使用成本。

　　将一般诊疗费全额纳入医疗保险支付范围，按规定比例予以支付。建立健全门诊统筹诊疗服务规范和监管措施，加强对定点基层医疗机构服务行为监管，合理控制诊疗服务数量和费用，避免分解就诊、重复收费等不规范诊疗行为的发生。

　　四、创新就医管理和付费机制

　　创新门诊统筹就医管理和付费机制，管理重点逐步由费用控制向成本控制转变，降低服务成本，提高保障绩效。要充分利用基层医疗机构，引导群众基层就医，促进分级医疗体系形成。发挥医疗保险对卫生资源的调控作用，合理使用门诊和住院资源，降低住院率，从总体上控制医疗费用。

　　积极探索基层首诊和双向转诊就医管理机制。确定首诊基层医疗机构要综合考虑医疗机构服务能力、参保居民意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素，一般一年一定，参保人只能选择一家。积极探索双向转诊，明确首诊、转诊医疗机构责任，逐步建立风险控制和费用分担机制。规范基层医疗机构上转病人，促进医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。

　　充分发挥医疗保险团购优势，通过谈判，控制医疗服务成本，减轻患者费用负担。各统筹地区要研究制定门诊统筹团购办法，明确规则、内容、流程等，在人头服务、慢病管理、常用药品、常规诊疗项目等方面探索团购工作。在实施总额预算管理的基础上，探索实行按人头付费等付费方式，建立风险共担的机制，促进医疗机构和医生主动控制费用。要根据不同付费方式的特点，明确监管重点，提高医疗质量，保障参保居民基本医疗权益。

　　五、加强经办管理

　　加强居民医保基金预算管理，统筹安排门诊和住院资金，提高基金使用效率。在统一进行预算管理的基础上，对门诊和住院医疗费用支出单独列账、分开统计。完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。

　　完善门诊统筹协议管理。随着门诊统筹付费机制的完善，充实细化协议内容，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务监管。定期公布定点医疗机构医疗服务费用、质量、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用。加大考核力度，将考核结果与费用结算、奖励处罚挂钩。

　　加强信息系统建设。各统筹地区要加快发行社会保障卡，尽快将网络延伸到全部定点基层医疗机构和街道（乡镇）、社区（村）服务网点，利用信息化手段强化运行监控，方便即时结算。提高医疗保险信息系统建设部署层级，数据至少集中到地市一级。对定点医疗机构信息系统与医保信息系统的衔接提出明确要求，定点医疗机构向医保机构传输就诊结算信息，逐步由定时回传提高到实时回传，内容应包括个人就诊基本信息和各项医疗服务的汇总及明细信息（含自费项目）。

　　六、积极稳妥开展门诊统筹工作

　　各省（区、市）人力资源社会保障厅（局）要高度重视门诊统筹工作，研究制定具体落实措施和工作方案，加强对各统筹地区的工作指导和政策协调。尚未开展居民医保门诊统筹的地区，要抓紧出台相关政策，尽快启动实施；已开展居民医保门诊统筹的地区，要根据本通知要求进一步完善政策、加强管理。门诊统筹重点联系城市要做好重点专题探索工作，破解重点难点问题，实现体制机制创新。有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法，探索职工门诊保障统筹共济办法。

　　门诊统筹工作政策性强、涉及面广，各级人力资源社会保障部门要主动加强与发展改革、财政、卫生、民政等部门的沟通协调，促进医改各项工作协同推进。各省（区、市）要充分发挥重点联系城市的作用，及时推广好的经验做法，形成上下互动的合力。

各地在推进居民医保门诊统筹过程中，遇有新情况、新问题请及时向我部报告。

二○一一年五月二十四日



《物权法》对国资监管提出新挑战
刘卫华/李华振

摘要：《物权法》作为我国法治建设过程中的又一个重要里程碑，对国有资产亦带来了一系列新的冲击。具体包括：国资地位趋向脱魅化；国资界定趋向规范化；国资保护趋向市场化；国资追缴趋向分类化；国资监管趋向体系化等五个方面。
关键词：物权法；国有资产管理法；善意取得；国资监管



有人认为《物权法》对国有物权的保护远远不够，其实国有资产流失问题的症结，既非《物权法》上国有资产权利归属问题，也不是特殊保护问题，而是国家所有权如何行使的问题。传统上，由于国资在国民经济中居于主导地位，在经济命脉、国家安全等方面负有特殊的社会责任，在这种大背景下，我们只讲所有制，而不讲所有权；[1]只有根据所有制来区分的企业法，而没有不区分所有制的物权法。国有资产因此而受到优先于私有财产的特殊保护，这就导致长期以来，国资被“加魅”了。这一加魅，就使国资凌驾于私有财产之上，以居高临下的特殊身份去参与市场竞争，[2]从而导致了种种市场待遇的不平等、市场机会的不均等、市场成本的不对等。
一、国资地位趋向脱魅化
在现实中，不对等处处都在。一个国有企业和一个民营企业，都到国有银行贷款融资，在不平等的待遇下，即使国有企业不具备偿还贷款的能力，国有银行也会贷给国有企业，而不贷给民营企业；[3]而如果按照平等原则，则国有银行只看你是否具备偿还贷款本息的能力，只要具备，就贷款给你，不管是国企还是民企。现代市场经济的基础是平等，平等包括市场主体法律地位的平等、法律适用的平等、法律保护的平等。平等要求各个市场主体不管是国有还是私有，都在同一起跑线上平等竞争，适用同样的法律规则，承担同样的法律责任。[4]可以说，没有平等就没有公平和公正，没有平等就没有良好的交易秩序。
《物权法》讲的平等，包括三方面内容：（1）各种市场主体对相同的物权享有同等权利；（2）适用相同的市场交易规则；（3）当物权受到侵害时，侵害人承担同样的民事责任。打破了传统上对国资的特殊身份优待，明确规定不再区分所有制性质，一律平等。这一规定，实际上就推动了国资由原来的“加魅”变成“脱魅”，脱去原来笼罩在国资头上的特殊光环，不再因其身份而受到特殊待遇，必须如同其他财产一样平等地参与市场竞争。
脱魅之后的国资，要想发挥其作用，就必须参与市场竞争。资产的生命在于运动，而一个最显然的经济原理是，市场本身就意味着风险，没有损失就不是市场经济，包括国有资产在内的任何资产，只要它参与市场运动，就必须可买可卖、可增可减、可生可灭。不可能使国资在任何时候、任何条件下都只能保值、增值而不损值、减值。我们制定法律，不管是现在的《物权法》还是将来的《国有资产管理法》，目标只能是最大限度地减少国资的“非市场化损失”，而不可能制止市场化的长或消、生或灭。
国有经济与非公有制经济处于同样的法律地位，在市场交易中不存在法律上的任何优先权。在发生物权争议时，国有企业也只能以平等的市场主体身份，通过和解、调解、仲裁、诉讼等途径解决纠纷。国有资产不再因为公有性质而受到神圣不可侵犯的特殊保护。因此，在平等原则下，如何加强对国有资产的监管，为国资管理部门提出了一个全新的课题。
二、国资界定趋向规范化
国有物权的范围具体包括哪些，在过去的一些法律规定中是不清晰明确的，仅是笼统抽象的规定，《民法通则》中规定的也不够周延，《物权法》第45—52条明确规定了哪些物权专属国家所有，[5]同时《物权法》第53-55条规定了国家所有权行使的基本规则。
《物权法》的这些规定，弥补了以前的法律对国有物权规定不明确、不具体、不系统的缺陷，为国有物权提供了明确的法律依据，有利于更好地保障国资安全，更有力地打击国资流失现象。
三、国资保护趋向市场化
国有资产流失是个严峻的问题。国有资产的流失将会经过重重环节，对其负责的人包括哪些？谁应承担这个责任？《物权法》在第56-57条规定，明确回答了这一问题。
类似的内容虽然在其它法律中也有所体现，但都比较零散。《物权法》对国有资产的保护主要采取两种方式：一是通过合理的物权制度设计，强化物的合理利用，保障物的效用得以充分发挥，实现国有资产保值、增值；二是通过物权保护制度设计，堵塞国有资产流失的漏洞。[6]
值得注意的是，《物权法》对国资的保护，其法律责任并不是超越于其他类型的物权之上的。因为，国资作为一种市场要素，与其他的市场要素一样，必须在市场上不断地“流转”，而在流转的过程中，就不可避免地会出现一些市场化的风险，有风险就会有损失，不会有绝对的保值增值。[7]因此，应区分国资的“市场化损失”与“非市场化流失”。《物权法》规定的这些法律责任，只能适用于那些导致国资非市场化流失的不法分子，而不能适用于那些虽然已经尽了职责、但因为市场化的风险而致使国资损失的经营者。
四、国资追缴趋向分类化
市场经济在本质上是陌生人之间进行的非信任交易，而不是熟人社会中的信任交易，人们无法去调查、去判断对方用于交易的财产究竟是不是合法财产、是不是拥有真正的处分权，因为如果每一笔交易都要进行合法性调查的话，交易成本将高的不可接受，市场将无法运转。[8]这就是善意取得制度存在的基础。
《物权法》第106条规定了善意取得制度，这在我国是一个全新的制度，将对国资监管产生深刻的影响。善意取得制度是近代民法上一项致为重要的制度。所谓善意取得，又称即时取得，是指无权处分他人财产的让与人，在将其不法占有的他人的财产交付于买受人后，如果买受人取得该财产时系出于善意，则其取得该财产的所有权，原所有人不得要求受让人返还。[9]
《物权法》规定的善意取得制度，将为国资监管带来新的考验。因为，在没有善意取得制度时，凡是非法财产（当然包括被不法分子非法占有的国资），在案件查办时一律无条件予以追缴。但是，《物权法》的善意取得制度却对此做出了不同的规定：（1）如果非法财产已经被第三人“善意取得”，则不得追缴；（2）只有在第三人是“恶意取得”时，才可以追缴。
善意取得制度的立法目的，当然不是为了保护侵吞国资的不法分子，而是为了保护善意第三人（买受人）的信赖利益，维护交易安全和市场秩序，符合国际通行做法。
善意取得必须满足以下几个要件：[10]一是主观上善意，即第三人作为买受人，他不知道、也不可能知道这是非法财产，在主观上没有故意受让非法财产的心理；二是付出了相应对价，即通过合理价格购得，而不能是赠与等不付对价的无偿行为；三是渠道合法，一般而言，如果是从公开市场上购得的，就为合法，而如果是从黑市购得，则推定为渠道不合法。
这样，被不法分子通过贪污、挪用等手段而非法占有的国有物权，一旦进入市场流通领域，被第三人善意取得，则司法机关在办理国资流失案件时，就不能再像以前那样一律追缴，而应区别对待：对于尚未转让的非法财产，当然应予追缴；对于虽已转让、但第三人为恶意取得的非法财产，也可追缴；但对于已经被第三人善意取得的，则不得向第三人追缴该非法财产自身，只能向不法分子追缴转让该非法财产所得的价款。
从善意取得的这些规定来看，虽然可以通过追缴转让该非法财产所得的价款来挽回国资损失，但问题在于：[11]第一，转让非法财产时的价格往往较低，远不能与被侵吞的国资应有的价值相当；第二，由于善意还是恶意是一种主观心理状态，所以，在实际操作中往往很难判断第三人受让该财产时是不是善意；第三，转让非法财产之后所得的价款，往往被挥霍或转移一空，追缴回来的可能性不大。
虽然《物权法》的本意并不在于纵容侵吞国资的不法行为，但是，由于善意取得制度在实际操作中难以做出反证（即反证第三人是恶意取得），往往只能按善意取得处理，这就对国资监管提出了挑战。由于《物权法》以“平等原则”为立法宗旨，它本身解决不了这一问题，还必须借助其它的配套法律来解决。
五、国资监管趋向体系化
尽管《物权法》对国有物权进行了规定，甚至在平等的基础上还略有倾斜地对国有物权进行了一定程度的保护，但是，有人还是认为《物权法》对国有物权的保护远远不够。对国资的保护远不是一部《物权法》所能承担起来的重任，不能把治理国有资产流失的重任全部让《物权法》来担承。
《物权法》的功能在于明确物的归属，保护权利人的物权。它主要规定三个方面的内容：一是物的归属，二是物所体现的权利义务关系，三是物权的法律保护。它的作用是：一方面，通过划分各种权利的界限，明确公权与私权；另一方面，为权利人充分利用财产提供良好的法制环境，以便最大限度地发挥物的效用。也就是说，《物权法》所规定的，是尽量超越所有制、适用于不同类型所有权的普适性的规则，争取尽量做到把国有物权、集体物权、私有物权一视同仁。
为什么国有资产不能受到特殊的保护？市场是天生的平等派，市场交易属于民事法律关系，其基本属性就在于当事人均为平等的民事主体。国家作为民事法律关系的主体，也必须与交易的对方处于平等地位，遵循法律面前人人平等的原则。如果国有资产受到特殊保护，就会与其他资产形成不平等的关系，导致权利保护体系的破坏和市场交易链条的断裂。
实际上，国资的根本问题并不在于《物权法》没有对它进行特殊保护，而在于国家作为所有权的主体，仅仅是一个抽象的存在，无法由具体的权利主体行使其权利。在市场交易中，如果是私人财产，则产权很清晰，所有者都希望多盈利，因为他的个人利益与交易的盈利状况是“正相关”的；而国有资产并不这样，有些是“不相关”，盈利多少与作为代理人的经营者关系不大；有些甚至是“负相关”，国资盈利越少，经营者通过关联交易侵吞的可能越多。[12]
国有资产主要是通过以下三个环节流失：一是投资流失，即由于投资决策所导致的国有资产损失；二是交易流失，即由于交易监管不到位而导致的损失；三是管理流失，即由于管理不规范、效率低下所造成的损失。这三个环节，投资流失是宏观性的流失，涉及国家投融资体制问题；交易性流失是中观性的流失，涉及监管体系是否完善、交易程序是否透明的问题；管理流失是微观性的流失，涉及国有企业治理结构是否有效、管理是否规范的问题。这些环节都与《物权法》无关，都是《物权法》所无能为力的。
国家如何管理国有资产并实现保值增值，如何建立完善的国家所有权行使主体制度，已经远远超出《物权法》的功能范畴。上述问题不是《物权法》所能解决的。

参考文献:
[1]赵万一.论国家所有权在物权法中的特殊地位[J].河南省政法管理干部学院学报,2007,(1).
[2][法]蒲鲁东.什么是所有权[M].北京:商务印书馆,1982.
[3]李芳.物权法的宪政价值[J].理论前沿,2006,(16).
[4]王利明.物权法研究[M].北京:中国人民大学出版社，2002.
[5]张鹏.物权法定原则的肯定与否定——评《物权法草案》对物权法定原则的新近修改[J].法学,2006,(12).
[6]赵中孚.民商法理论研究（第二辑）[M].北京:中国人民大学出版社，2000.
[7]毛玮.论物权行为的实践性[J].学术研究,2006,(12).
[8]孙宪忠.论物权法[M].北京:法律出版社,2001.
[9]孙冬花.我国善意取得制度现状——对《物权法(草案)》(第三次审议稿)相关规定的评析[J].法制与社会,2006,(12).
[10]王崇敏.中国物权制度[M].内蒙古:内蒙古人民出版社,2003.
[11]赵岚.论现代物权法的经济意义[J].法制与社会,2006,(11).